医疗损害责任纠纷属人身损害赔偿问题，其赔偿项目包括了医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金等多个不同项，而其中医疗费的赔偿，就涉及到费用计算过程中患方已经由社会医疗保险报销部分，是否应当计算至医疗费赔偿费用中。
在司法实践中，关于医保给付的医疗费用是否应从赔偿数额中扣除，有三种不同的处理观点。
不扣除模式，也就是患者同时获得医疗机构的医疗费赔偿和医保款项。该观点主要站在法律关系区分的角度上来分析，因保险赔偿与侵权损害赔偿分属两个不同法律关系，不可混为一谈。而医疗损害责任纠纷属于侵权纠纷，侵权方减轻责任的条件应当是基于法定条件，不能因为保险给付而减免赔偿责任。而社会医保属于社会保险，是社会对经济困难人群的保障，而不是对侵权者的赔偿保障。所以如果因为医保赔偿便从侵权赔偿中扣抵，一是混同了两者的法律关系，二是有悖社保保障对象的本意。
扣除模式，即在赔偿中扣除医保报销的部分费用。该观点是从我国损失赔偿制度的本质，即填平原则出发。我国侵权赔偿奉行以填平主义为主流观点。即医疗损害责任纠纷中的医疗费赔偿应当是填补损失，被侵权人不应当因为损失而获额外利益。同样，社会保险的赔偿也不应当以获利作为理赔结果，否则将导致严重的道德风险。且从目前的医疗机构管理模式上，医疗机构在对患方进行赔偿后，最终社保机构最终也会向院方进行追偿，导致院方实际进行了二次赔付，有悖公平原则。
参与模式，由法院追加社保机构参加诉讼，判决侵权人将该笔费用向社保机构支付。该种方式在融入了两个法律关系的同时，综合考虑了损害赔偿的填平原则。从目前的实践来看，扣除模式与参与模式其实是一种处理思路，只是当前为了减轻诉讼复杂性，提高司法效率的角度上来说，不再追加社保机构，而是由社保机构在事后单独向院方求偿。扣除模式本质就是一种简化版的参与模式。
笔者更倾向于认可参与模式的处理方法。首先从法律依据来看，不扣除模式往往以《保险法》第46条的规定，认为被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，以此否认社保机构向院方行使代为追偿的请求权基础。然而该观点忽略了社会医疗保险并不属于《保险法》调整范畴，《保险法》第二条已经限定了其所指保险活动指的是商业保险行为。而社会医保的正确适用应当是《社会保险法》第30条，即“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”因此从代位求偿权的基础上来看，社保机构向医疗机构追偿是具备法律基础的。
其次是从社会效益来看，我国占绝大多数的公立医院并不属于盈利性机构，其绝大多数的项目从盈利角度来说都是亏损的，高度依赖财政资金来运转。医疗损害责任纠纷中医疗费由医院赔偿患方后，又向社保机构二次赔偿，实际上导致的还是医院医疗资源的流失。
最重要的是从公平性原则来看，医疗损害责任纠纷中，院方的赔偿责任应当是法定的，以其过错和担责程度来进行对应的损失赔偿。可是由于司法判决与行政管理相竞合，在结果上最终导致了“一罚双赔”的局面，这就导致了医院无故承担与其过错程度不匹配的实际赔偿责任，这是与民法的公平原则相悖的。
案例评析：
魏林(化名)因医疗损害责任纠纷一案，诉至北京市西城区人民法院。魏林因左手拇指大鱼际疼痛，于2017年8月15日至北京A医院就诊，2017年8月22日行“骨折切开复位内固定术”。魏琳诉称A医院在没有依据的情况下，擅自摘除左手大多角骨，且术中出现严重医疗事故造成左肩骨折，术后左肩丧失功能，疼痛难忍。请求医院赔偿各项费用合计451595.20元，其中医疗费部分为58334.68元，包含已通过医保报销的部分。本案后经过司法鉴定机构鉴定后，出具《鉴定意见》认为：不能排除A医院未及时检查，延误诊断和治疗与损害情况之间存在因果关系，建议因果关系参与度为10%。
一审法院认为民事赔偿应以填平损失为准则，故魏林主张的以上医疗费中已经医保报销的部分，法院不予支持。最终法院判决就医疗费部分医院赔偿19410.66元。
作者：云南震序律师事务所 李泽演科律师 田雨寒律师