裁判要旨：医疗损害责任纠纷中司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书是法院认定案件事实的重要依据，在有证据能够证明司法鉴定意见明显依据不足的情况下，对当事人提出的重新鉴定申请，法院应当准许。
「案情简介」
2018年5月10日楼X因“停经九月余，入院待产”到XX医院处就诊。2018年5月14 日，因楼X医保断帐，办理出院，后于当日再次办理入院手续，于2018年5月27 日出院。出院诊断∶1.继发性宫缩乏力;2.产后出血;3.剖腹探查术后;4.脾切除术后;5.经急症剖宫产术分娩(G5P2 孕 40 周3天单胎头位因继发性宫缩乏力行子宫下段剖宫产以LOT 位分娩一活男婴3680g);6.胎盘浅植入;7.胎膜早破;8.右侧输卵管切除术后(异位妊娠)。出院医嘱∶“1.定期返院换药;2. 产后6-8周母婴产科门诊复查……”。
楼X认为XX医院违反相关诊疗规范和常规，手术不当导致原告脾脏破裂并进行脾切除术的严重损害后果，XX医院存在重大诊疗过失。故诉至法院，请求：
1. 判令被告XX医院向原告楼X赔偿医疗费29268.42元，住院伙食补助费1700元，残疾赔偿金305384.25元，护理费16755.97元，营养费9000元，误工费35018.3元，精神损害抚慰金50000元，鉴定费13000元，律师代理费15000元，共计475126.94元。
2. 判令本案诉讼费用由被告承担。
XX医院委托李泽演律师担任该案的诉讼代理人。
「本案的焦点、难点」
《司法鉴定意见书》能否作为本案的裁判依据?
「判决结果」
经二审法院审理认为，本案《鉴定意见》作出依据明显不足，应当重新鉴定，为保障当事人权益，裁定如下：
1、撤销原审判决;
2、本案发回重审。
「判决理由」
一审法院委托XX鉴定机构作出的《鉴定意见》明显依据不足，依法应当重新鉴定。
本案在一审审理过程中，经申请委托云南XX鉴定机构(下称“XX鉴定机构”)对被告是否存在医疗过错、医疗行为与原告损害之间的因果关系、过错参与度、伤残等级、后续医疗费、营养期、护理期、误工期进行司法鉴定。鉴定机构后出具《司法鉴定意见书》，认为“……被告产科在为原告行子宫下段剖宫产术时，存在术中操作不当的过错，过错与原告胃结肠韧带撕裂，胃网膜左静脉损伤及脾脏破裂行脾切除术有直接因果关系，建议被告承担完全责任。”
一审法院综合考虑本案案情、被告诊疗过程中的过错程度与损害后果之间的因果关系，确定被告对原告的损失承担90%赔偿责任，判决被告昆明XX医院赔偿各项费用298324.44元，精神损害抚慰金10000元，驳回原告其他诉讼请求。
被告昆明XX医院不服该判决，提起上诉。二审法院在审理过程中，采纳了代理人的代理意见，认为一审法院委托XX鉴定机构作出的《鉴定意见》明显依据不足，依法应当重新鉴定。
「主要代理观点」
(一)昆明XX医院在为楼X提供医疗服务过程中，严格遵循医疗原则、操作规范，及时、有效地对发生的罕见手术并发症进行处理，不存在任何医疗过失及不足，不应对楼X脾破裂承担侵权赔偿责任。
云南XX司法鉴定机构出具《鉴定意见》认为“脾破裂符合腹部钝性外力牵拉所致(医源性损伤)，术中操作不当，昆明XX医院在为X某行‘子宫下段剖宫产术’时存在术中操作不当的过错，过错与楼X脾破裂行"脾切除术"存在直接因果关系，建议承担完全责任”，该鉴定意见明显依据不足，不应采信，一审法院采信该鉴定意见属于事实认定错误，应当准许昆明XX医院重新鉴定的申请。
(二)昆明XX医院申请做出鉴定意见的鉴定人李X出庭接受质询，专家辅助人胡X出庭质询鉴定人并对鉴定意见发表专家意见。
在质询鉴定人过程中，昆明XX医院要求鉴定人解释相关问题，但鉴定人均不正面回答，也不予以解释。鉴定人认为“楼X脾破裂符合腹部钝性外力牵拉所致(医源性损伤)”有违常理并且鉴定人不能做出合理解释，其依据明显不足。
首先，脾脏破裂需要的打击力是十分大的，昆明XX医院对楼X部剖宫产的手术方式，是不可能需要如此大的助产推力的。
其次，鉴定人认为楼X脾损伤是昆明XX医院助产暴力挤压导致有违常理，并且鉴定人不能做出合理解释，其依据明显不足。
再次，专家辅助人根据自己的专业知识和临床经验，一致认为本案中楼X脾门破裂的原因是“楼X本身存在腹腔内大网膜、周围韧带广泛粘连，胎儿娩出前后，脏器发生骤然移位、腹压骤然变化，剖宫产术中的常规操作存在的正常牵拉作用力，可能牵拉并传导至盆腹腔内固有的广泛粘连带及与之粘连的周围韧带、毗邻脏器，造成损伤，属于罕见并发症，不是医院可以预见和避免的”。而质询鉴定人过程中，鉴定人对于专家辅助人提出的上述合理质疑无法做出合理反驳，由此可见其鉴定意见依据明显不足。
(三)本案中，XX鉴定机构接受委托后，未就本案举行鉴定听证会，也未向医患双方释明主要争议事项，未听取双方意见，鉴定程序极不严谨，有失专业性，这也是其作出明显依据不足鉴定意见的原因。
综上，XX鉴定机构作出的《鉴定意见》依据明显不足，不能作为认定案件事实的参考依据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，应当对本案重新进行司法鉴定。
「办案体会」
医疗损害责任纠纷，由于其横跨医学和法学两大学科，每一起医疗纠纷又涉及不同的医学领域，所以处理医疗损害责任纠纷对律师的专业水平就提出了更高的要求。
司法实践中，由于医疗损害责任纠纷的专业复杂性，往往会出现案件结果高度依赖司法鉴定的现象，甚至出现“不鉴不审”、“以鉴代审”的情况。面对动辄成百上千页晦涩的病历材料，无论是法官还是代理律师，因医学专业知识的欠缺，很难判定医疗纠纷案件的症结所在，此时司法鉴定意见往往显得尤为重要。司法实践中鲜有医疗损害责任纠纷案件的司法鉴定被推翻的情况，即使有，也大多是因为程序、资质等方面存在瑕疵而被推翻，很难从司法鉴定的实体审查上推翻司法鉴定意见。
对司法鉴定意见的质证，除了需要在程序、资质等外观上进行外，更有必要从其鉴定内容本身进行实质化有效质证，而实质化质证则需要从医学本身和生活常识进行分析。在本案中，代理律师与院方医生充分沟通，并对脾破裂的原因进行了深入研究。通过大量查阅国内外相关文献专著及对原告脾破裂的原因进行综合分析，在庭审中，代理律师邀请两名专家辅助人出庭支持，庭审中通过flash动画、解剖图等论证方法与鉴定人就司法鉴定结论进行了论证。为了便于法官理解，代理律师将复杂的医学问题简单化、生活化，以最简单的常识逻辑方式，向法院与鉴定人释明一个简单的道理：“假定一个内部伤口是由外部巨大外力冲击成，那么外部不可能毫发无损”。这种将复杂的问题简单化、概括化的处理，必须建立在对复杂问题的深度了解和掌握之上，最终才能成功通过对鉴定意见的实质化质证，让本案二审推翻了原司法鉴定意见，发回重审。
通过代理律师对大数据进行查询，本案是云南省第一例因鉴定意见实体出现问题而被发回重审的案件。因鉴定意见程序出问题被发回重审的很多，但因鉴定意见明显依据不足被发回重审的案件凤毛麟角。究其原因是因为此类案件专业性极强，故法官在审理此种类型的案件时往往过分依赖司法鉴定意见。而司法鉴定机构的水平良莠不齐，一些鉴定人缺乏临床操作经验对于手术等过程中的操作和问题并不了解，或是知识缺乏更新对于新技术的使用和理论前沿都缺乏跟进，亦或是所涉专业领域了解不足，最终导致无法做出真正客观的鉴定意见。
为了提高医疗损害责任纠纷的审理质量，代理人认为：
一、必须要强化医疗损害责任纠纷法院审理专业化建设，法官审理案件时不能过分依赖司法鉴定意见。
二、法院应充分重视专家辅助人出庭质询的意见，保障查清案件事实(本案一审时代理人申请专家辅助人出庭质询鉴定意见，但未获准许，后二审法院才准许申请专家辅助人出庭质询)，避免以鉴代审。
三、强化司法鉴定机构的管理与培训，提高从业人员专业水平和职业道德，建立与之配套的奖励与追责机制，避免鉴定人明显程序违规或是背离客观事实做出错误鉴定意见。
本案结束后，经代理人了解XX鉴定机构已从以往的书面阅卷出具鉴定意见，改为召开鉴定听证会后结合书面阅卷出具鉴定意见，保障了当事人的合法权益。
作者：李泽演